SAÚDE: Plano que negou cobertura de exames é condenado ao pagamento de indenização

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Uma sentença da 16ª Vara Cível de São Luís condenou Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde, CAPESP, ao pagamento de indenização no valor de R$ 8 mil a uma paciente que teve negativa de cobertura de exames médicos. Na ação, a parte autora ressaltou que em 26 de março de 2015 ajuizou ação pela qual buscou a autorização da demandada para realização de exame médico, ocasião em que foi concedido o pedido liminar. A autora narrou ser portadora de estenose aórtica grave, insuficiência renal crônica e diabetes, e em março de 2015 foi solicitado pelo profissional que a acompanhava o exame de angiotomografia de aorta e seus ramos e de membros inferiores, preliminares de cateterismo, pelo que fora informada da necessidade de apresentação do relatório médico e requisição do procedimento.

A paciente relatou que, apesar de ter a posse de tais documentos, não detinha condições de arcar com os custos do exame, e assim buscou os serviços do plano de saúde a que era credenciada. Porém, a cobertura pretendida teria sido negada sem justificativa plausível, conforme e-mail juntado ao processo. Acrescentou, ainda, a afirmação do plano de que não autorizaria o exame de angiotomografia, sem o qual é impossível a realização do cateterismo, e que caso a autora quisesse realizá-lo, teria que fazê-lo por conta própria. A autora buscou junto à Justiça uma decisão liminar, que teria sido descumprida pelo plano de saúde.

Em contestação, a CAPESP alegou ser entidade de autogestão e que é caso de culpa exclusiva da autora, já que não houve negativa de cobertura todos os procedimentos requeridos pois a paciente não teria laudo médico que reconhecesse a urgência/emergência do exame. Além disso, sustentou a inexistência de danos morais. Ao final, pediu pela improcedência do pedido. Posteriormente, com o falecimento da demandante, o processo foi suspenso, na forma do art. 689, do CPC/73 (fl. 208) para que ocorresse o procedimento de habilitação do cônjuge, e assim foi determinada a citação do plano de saúde. Entretanto, a CAPESP limitou-se a requerer a extinção do processo pela falta de interesse processual, alegando que o direito pretendido no processo seria de natureza inalienável e intransmissível.

DEMORA NO CUMPRIMENTO DE DECISÃO - “Sobre eventual descumprimento da decisão liminar ora proferida, o plano de saúde aduz que o deferimento da liminar na ação cautelar se deu em 26 de junho de 2015, a sua intimação, em 31 de junho de 2015, e seu cumprimento, em 01 de julho de 2015 (…) Ocorre que o prazo de trinta dias para a propositura da ação principal deve ser contado a partir da efetivação da medida liminar. No caso, percebe-se que, apesar de ter nomeado o pedido de ‘autorização’ da realização de exame, a parte autora pretendia a efetivação dos exames descritos, pois o bem da vida almejado é a sua saúde (…) Logo, a medida cautelar só fora efetivada na data da ciência e realização do exame pela requerente, ou seja, em 4 de julho de 2015, porque a informação de que o filho da paciente teria sido notificado anteriormente por telefone não encontra respaldo nos documentos juntados”, fundamentou a Justiça na sentença.

E segue: “Pois bem. É indiscutível que o direito à saúde é um direito de todos e, sobretudo, um dever do Estado. Todavia, é fato notório que este não consegue suprir as necessidades da população de modo eficaz. Nesse passo, percebe-se que o segmento da saúde suplementar torna-se cada vez mais túrgido e a sua atividade indispensável para proporcionar à população um melhor atendimento médico (…) Feitas essas considerações, observa-se que o objeto da demanda decorre de suposto descumprimento de contrato de plano de saúde por meio do qual a operadora e o segurado estabeleceram relação bilateral (…) Assim, a assistência médica se materializa pela prestação de serviços mediante a disponibilização de profissionais, procedimentos, materiais, exames e internações em hospitais credenciados à empresa, sendo responsabilidade desta arcar com os respectivos custos”.

Para a Justiça, ficou comprovado no processo a negativa de cobertura por parte do plano de saúde. “Desta maneira, a documentação trazida pela ré acaba por corroborar as alegações autorais, pelo fato de existir a indicação médica para tanto e o respectivo registro em seu sistema interno. Assim, a não restou dúvida sobre necessidade técnica de autorização/efetivação da angiotomografia (…) Diante da cristalina negativa do plano de saúde demandado pela ausência de justificativa médica, vale lembrar que os médicos responsáveis pela indicação do exame à paciente são aqueles que detêm o conhecimento técnico acerca da indispensabilidade da angiotomografia que antecede o cateterismo cardíaco. Por isso, não caberia à ré conjecturar outras possibilidades de tratamento e, assim, se intrometer nessa seara”, pontua a sentença.

E finaliza: “Portanto, a ré deveria tão somente cumprir com sua obrigação contratual. Dessa maneira, configurada a abusividade da negativa administrativa, resta verificar a ocorrência de dano moral passível de indenização. É indubitável que todas as intempéries enfrentadas na tentativa de autorizar integralmente o seu exame clínico ensejaram fortes danos à sua personalidade, os quais são hábeis a ultrapassar, sobremaneira, de um mero dissabor ou de um simples inadimplemento contratual, principalmente quando se fala de paciente com grande suspeita de reaparecimento de câncer (…) Após a demora injustificada e posterior negativa da parte ré em fornecer o tratamento adequado à saúde da requerente, a ação cautelar foi ajuizada e culminou no deferimento da antecipação dos efeitos da tutela para determinar ao plano de saúde que autorizasse a realização do exame no hospital indicado pela paciente”.