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1. Triagem prévia ao atendimento odontológico
1.1 Adotar procedimento de triagem para classificação de risco e aconselhamento de paciente como atendimento pré-clínico e suporte assistencial como estratégia de enfrentamento à pandemia de COVID-19 por telefone ou presencial.
1.2 Para consultas ambulatoriais, realizar previamente, seguintes questionamentos:
a) Você esteve com sintomas gripais nos últimos 14 dias?
b) Você entrou em contato com pessoas com sintomas gripais nos últimos 14 dias?
c)Você apresentou nos últimos 14 dias algum dos seguintes sintomas como febre, perda repentina do olfato e paladar, desconforto respiratório e/ou dificuldade para respirar, dor no corpo, diarreia, dor abdominal, mesmo que de forma rápida?
d) Você tem mais de 60 anos?
e) Você é portador de alguma doença no coração, pulmão ou autoimune?
1.3 A resposta afirmativa para uma dessas perguntas deve promover o adiamento do atendimento para um período após 21 dias, caso não seja uma necessidade de atendimento emergencial.
1.4 O paciente deve ser informado a não trazer acompanhante para a consulta, a menos que seja crianças menores de 12 anos, idoso e PNE (Pacientes Portadores de Necessidades Especiais).
2. Durante a espera do paciente para atendimento
2.1 Evitar aglomeração na sala de espera, devendo manter distância de pelo menos 1,5 m entre as pessoas e uso obrigatório de máscaras.
2.2 Orientar os pacientes a adotar as medidas de higiene respiratória/etiqueta da tosse: Se tossir ou espirrar, cobrir o nariz e a boca com cotovelo flexionado ou lenço de papel; Utilizar lenço de papel descartável para higiene nasal (descartar imediatamente após o uso e realizar a higiene das mãos); Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca.
2.3 Disponibilizar local para higiene das mãos com água e sabão ou preparação alcoólica a 70%.
2.4 Podem ser utilizados alertas visuais (cartazes, placas e pôsteres, etc.) na entrada dos serviços de saúde e em locais estratégicos (áreas de espera, elevadores, lanchonetes, etc.) para fornecer aos pacientes e acompanhantes/visitantes as instruções sobre a forma correta para a higiene das mãos com água e sabonete líquido ou preparação alcoólica a 70%, higiene respiratória/etiqueta da tosse.
2.5 As consultas devem ser reduzidas e espessadas para que não haja cruzamento de pacientes na sala de espera. Assim, o clínico deve permitir um intervalo de 20 minutos mínimo entre o fim de um atendimento e início de outro para que procedimentos de limpeza e desinfecção do ambiente possam ser executados.
3. Anamnese presencial
3.1 Aferir a temperatura corporal do paciente, preferencialmente com termômetro digital de testa.
3.2 Paciente com temperatura igual ou superior a 37,8° C, caso não apresente urgência ou emergência odontológica, deve ter consulta remarcada e ser instruído a procurar avaliação médica.
3.3 Paciente com suspeita ou confirmação de COVID-19, caso não apresente urgência ou emergência odontológica, deve ser orientado a seguir para avaliação médica, cumpri isolamento social. O atendimento odontológico eletivo desse paciente é recomendado após ausência de sintomas gripais e cumprimento da quarentena.
4. Consultório odontológico/ ambulatório
4.1 Reforçar a limpeza de superfícies (bancadas, armários, trincas, torneiras, cadeiras, focos, equipo etc.) com hipoclorito de sódio a 0,1% ou álcool 70% após atendimento de cada paciente.
4.2 Realizar frequentemente a higiene das mãos com água e sabonete líquido OU preparação alcoólica a 70%.
4.3 Prover infraestrutura e insumos para a higiene das mãos (água, sabonete líquido, papel toalha e lixeira com pedal) e dispensador de preparação alcoólica a 70%.
4.4 Utilizar EPIs (gorro, óculos de proteção, máscara cirúrgica ou N95/PFF2 ou equivalente, protetor facial (face shield), avental impermeável e luvas de procedimento, considerando que todos os pacientes assintomáticos e sintomáticos podem transmitir o COVID-19.
4.5 Para procedimentos sem produção de aerossol o uso de máscara cirúrgica é recomendado, sendo indicada a troca a cada paciente. No caso de realização de procedimentos que produzam aerossol deve dar preferência para o uso de máscara N95 ou máscara PFF2 sem válvula. Lembrando que as máscaras N95 possuem recomendação de uso por 8 horas, se for protegida de contaminação líquida e utilizada concomitante a viseira plástica (face shield). Caso contrário a máscara N95 ou máscara PFF2 sem válvula, possuem recomendação de uso por 4 horas.
4.6 Considerando que, uma das principais vias de contaminação do profissional de saúde é no momento de desparamentação, é fundamental que todos os passos de higiene de mãos entre a retirada de cada EPI sejam rigorosamente seguidos.
4.7 A utilização de duas luvas com objetivo de reduzir risco de contaminação no processo de desparamentarão não está indicada, pois pode passar a falsa sensação de proteção. A medida mais eficaz para prevenir contaminação do profissional no processo de retirada das luvas é a higienização obrigatória das mãos e cumprimento de todos os passos recomendados.
4.8 Durante os procedimentos (com luvas), o cirurgião-dentista e/ou auxiliar não devem atender telefone, abrir ou fechar portas usando a maçaneta. Devem evitar tocar com as mãos em locais passíveis de contaminação.
4.9 Preferir radiografias extraorais, como Raio X panorâmico ou Tomografia Computadorizada (com feixe cônico) ao Raio X intraoral para a redução do estímulo à salivação e tosse.
4.10 Deve ser realizada a aspiração contínua da saliva residual e se possível com sistema de sucção de alta potência (bomba a vácuo). A limpeza das mangueiras que compõe o sistema de sucção deve ser realizada, ao término de cada atendimento, com desinfetante a base de cloro na concentração de 2500mg de cloro por litro de água.
4.11 Sempre que possível, trabalhar a 4 mãos (EPIs para ambos).
4.12 Utilizar colutório antimicrobiano, pré-procedimento, aplicando-o às estruturas bucais através de embrocação com gaze ou bochecho. Recomenda-se o uso de agentes de oxidação (ex: peróxido de hidrogênio de 0,5 a 1% ou polvidona a 0,2% para não alérgicos), com o objetivo de reduzir a carga viral. A clorexidina parece não ser eficaz. Realizar este procedimento após redução consistente da saliva residual, por aspiração contínua. A indicação do uso de agentes de oxidação é exclusivamente para pré-procedimento, não é recomendado o uso contínuo desse produto pelo paciente.
5. Outras medidas para minimizar a geração de aerossóis e respingos salivares
5.1 Colocar o paciente na posição mais adequada possível;
5.2 Utilizar sucção/aspiração de alta potência para reduzir quantidade de saliva na cavidade oral e estímulo à tosse, além de dique de borracha para reduzir a dispersão de gotículas e aerossóis;
5.3 Evitar o uso de seringa tríplice, principalmente em sua forma em névoa (spray), acionando os dois botões simultaneamente. Regular a saída de água de refrigeração.
5.4 Sempre que possível, recomenda-se utilizar dispositivos manuais, como escavadores de dentina, para remoção de lesões cariosa (evitar canetas de alta e baixa rotação) e curetas periodontais para raspagem periodontal. Preferir técnicas químico-mecânicas se necessário.
5.5 Não utilizar aparelhos que gerem aerossóis como jato de bicarbonato e ultrassom; Sempre que possível, utilizar isolamento absoluto (dique de borracha).
5.6 Esterilizar em autoclave todos os instrumentais considerados críticos, inclusive canetas de alta e baixa rotação que devem conter válvulas anti-refluxo.
5.7 Em casos de pulpite irreversível sintomática (DOR), a exposição da polpa deve ser feita, se possível, por meio de remoção químico-mecânica e uso de isolamento absoluto e sugador de alta potência.
5.8 Utilizar dispositivos manuais (como as curetas periodontais) para a remoção de cáries e raspagem periodontais, a fim de minimizar ao máximo a geração de aerossóis.
5.9 Utilizar aspirador descartável em todo atendimento.
5.10 Para pacientes com contusão de tecidos moles faciais, realizar o debridamento; enxaguar a ferida lentamente com soro fisiológico; secar com aspirador cirúrgico ou gaze, para evitar a pulverização.
5.11 Sempre que possível, dar preferência às suturas com fio absorvível.
5.12 Os casos de lesões bucais e maxilofaciais, com potencial risco de morte, devem ser admitidos em hospital, imediatamente. · Depois do atendimento, devem-se realizar os procedimentos adequados de limpeza e desinfecção ambiental e das superfícies.
5.13 Após a realização de procedimentos de urgência em pacientes com suspeita/confirmação de infecção por SARS-COV2 está indicada a limpeza e desinfecção das superfícies do consultório odontológico, utilizando preferencialmente um tecido descartável com o desinfetante padronizado, com especial atenção para as superfícies de maior contato como painéis, foco de iluminação, mesa com instrumental, cadeira odontológica, etc. Não é necessário tempo de espera para reutilizar a sala após a limpeza e desinfecção.
5.14 Ao final do dia, deverá ser realizada limpeza terminal de toda a área.
5.15 Tratamento de Resíduos: De acordo com a Nota Técnica ANVISA Nº 04/2020, os resíduos devem ser acondicionados, em saco branco leitoso, que devem ser substituídos quando atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo menos 1 vez a cada 48 horas e identificados pelo símbolo de substância infectante, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos. Os sacos devem estar contidos em recipientes de material lavável, resistente à punctura, ruptura, vazamento e tombamento, com tampa provida de sistema de abertura sem contato manual, com cantos arredondados. Todos os resíduos provenientes da assistência a pacientes suspeitos ou confirmados de infecção pelo COVID-19 devem ser enquadrados na categoria A1, conforme Resolução RDC/Anvisa nº 222, de 28 de março de 2018
6. Atendimento em ambiente hospitalar
Além dos cuidados supracitados para Consultório Odontológico/ Ambulatório, a fim de reduzir o risco de contaminação recomenda-se:
6.1 O uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) como gorro, óculos de proteção, protetor facial (face shield), avental impermeável, luvas de procedimento, máscara N95/PFF2 ou equivalente e realizar frequentemente a higiene das mãos com água e sabonete líquido ou preparação alcoólica a 70%.
6.2 Dispor de infraestrutura e insumos para a higiene das mãos (água, sabonete líquido, papel toalha e lixeira com pedal) e dispensador de preparação alcoólica a 70%.
6.3 A oroscopia (exame realizado para detectar doenças na cavidade bucal) somente deve ser realizada a pedido médico, em caráter de urgência ou emergência.
6.4 Deve ser realizada a aspiração contínua da saliva residual e se possível com sistema de sucção de alta potência (bomba a vácuo). As secreções aspiradas devem ser acondicionadas num coletor selado com desinfetante contendo cloro (2500mg/L) e a limpeza das mangueiras de sucção devem seguir o mesmo protocolo de higiene com desinfetante a base de cloro (2500mg/L).
6.5 Utilizar colutório antimicrobiano, pré-procedimento, aplicando-o às estruturas bucais através de embrocação com gaze ou bochecho. Recomenda-se o uso de agentes de oxidação (ex: peróxido de hidrogênio de 0,5 a 1% ou polvidona a 0,2%), com o objetivo de reduzir a carga viral. A clorexidina parece não ser eficaz. Realizar este procedimento após redução consistente da saliva residual, por aspiração contínua. A indicação do uso de agentes de oxidação é exclusivamente para pré-procedimento, não é recomendado o uso contínuo desse produto pelo paciente.
6.6 Procedimentos geradores de aerossóis em pacientes suspeitos ou confirmados para COVID-19 podem ser, alternativamente, realizados em salas com pressão negativa ou salas fechadas com acesso de pessoal e material limitados.
7. Atendimento em unidades de terapia intensiva
Além dos cuidados já citados para ambiente hospitalar, deve-se adotar:
7.1 Seguir as mesmas recomendações de medidas de segurança e redução de riscos de contaminação, descritas acima, direcionadas aos consultórios e ao ambiente hospitalar, inclusive o uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) como gorro, óculos de proteção, protetor facial, avental impermeável, luvas de procedimento, máscara N95 ou PFF2 ou equivalente.
7.2 Suspender o uso de alta ou baixa rotação e spray de água em procedimentos. Em casos de necessidade absoluta, os mesmos devem ser realizados em centro cirúrgicos, com o uso de isolamento absoluto, protetores faciais e máscaras N95.
7.3 Não realizar oroscopia, exceto em casos que apresentem sinais e/ou sintomas que caracterizem uma emergência ou a pedido médico.
7.4 Realizar protocolo de higiene bucal para paciente em UTI preconizado pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).
7.5 Pacientes com risco descartado para COVID-19: Manter Protocolo Operacional Padrão – POP de higiene bucal com clorexidina a 0,12%.
7.6 Pacientes confirmados ou com suspeita de COVID-19 que estiverem submetidos à traqueostomia ou intubação orotraqueal: Aplicar gaze ou swab bucal embebidos em 15ml de peróxido de hidrogênio a 1% ou povidona a 0,2% por 1 minuto, 2 vezes ao dia previamente a higiene bucal com clorexidina visando a redução da microbiota bucal. Utilizar clorexidina 0,12% embebida em gaze ou swab bucal, de 12 em 12 horas visando a prevenção de Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica – PAV desde o momento da intubação orotraqueal.
7.7 Pacientes confirmados ou com suspeita de COVID-19 conscientes orientados e em ar ambiente: Realizar bochecho de 15ml de peróxido de hidrogênio a 1% ou povidona a 0,2% por um minuto, 1 vez ao dia. o Manter Protocolo Operacional Padrão de higiene bucal com clorexidina a 0,12%.
7.8 Pacientes com suspeita ou confirmação de infecção pelo novo coronavírus, que fazem uso de dispositivos protéticos bucais, quando retirados, NÃO armazenar no hospital. Estes dispositivos deverão ser entregues, devidamente desinfetados, a um responsável. Em caso da necessidade de uso determinado pelo cirurgião-dentista, a(s) prótese(s) deverão ser entregues com antecedência à equipe de assistência para desinfecção, em conformidade com o Protocolo estabelecido por cada hospital.
7.9 Não é recomendado o armazenamento de escova dental. Estas deverão ser descartadas após o seu uso.
OBSERVAÇÃO: A utilização de agentes oxidantes, como o peroxido de hidrogênio, está sendo recomendada na expectativa de se obter redução de carga viral, prévia aos procedimentos odontológicos, já que estudos recentes demonstraram a sua eficácia no combate ao vírus SARS-CoV-2 e por serem colutórios já utilizados pela Odontologia. É importante ressaltar que, não há na literatura até o momento, outro agente antimicrobiano que demonstre ação comprovada e que possa ser aplicado às estruturas bucais. A Povidona apresenta comprovadamente um maior risco de eventos alérgicos. A menor concentração disponível no mercado é do peroxido de hidrogênio 3% e o serviço de Farmácia Hospitalar deve ser informado em tempo hábil para definir a melhor maneira de viabilizar a formulação a de 0,5% a 1%.
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